Gli errori? Ne fa più il contesto organizzativo che l’uomo

Quando accade un incidente e si cercano le cause, l’analisi retrospettiva di ciò che è accaduto porta in genere a rilevare che, a monte di un errore palesemente attribuibile al singolo operatore, esiste quasi sempre una sequenza di fatti che hanno determinato o, quantomeno, contribuito al verificarsi di quell’errore.

James Reason

James Reason, grande esperto di organizzazioni complesse, ha infatti affermato che nel concorso di cause fra individuo ed organizzazione, le responsabilità dell’operatore si attestano intorno al 10%, mentre il 90% è attribuibile al contesto lavorativo.

Ma vediamo più da vicino quali sono i tipi più frequenti errori nei quali cadiamo nello svolgimento del nostro lavoro.

In questo ambito si può fare riferimento, per chi volesse approfondire, agli studi di D. Norman, J. Rasmussen e J. Reason.

Gli errori possono essere di tipo diverso:

  • Slips “dimenticanze o sbagli involontari”
  • Lapses “vuoti di memoria” che portano a interrompere o saltare un passaggio in una sequenza di azioni
  • Mistakes dovuti sia a mancanza di conoscenze per cui “si fanno le cose sbagliate in un contesto giusto”, sia ad errata applicazione di regole per cui “si fanno le cose giuste in un contesto sbagliato”
  • Violazioni, errori intenzionali che vengono commessi per accelerare un processo troppo lungo (scorciatoia), per inesperienza o, al contrario, per eccessiva fiducia nelle proprie capacità.

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