Gli errori? Ne fa più il contesto organizzativo che l’uomo

Quando accade un incidente e si cercano le cause, l’analisi retrospettiva di ciò che è accaduto porta in genere a rilevare che, a monte di un errore palesemente attribuibile al singolo operatore, esiste quasi sempre una sequenza di fatti che hanno determinato o, quantomeno, contribuito al verificarsi di quell’errore.